病歷資料申請說明

病歷資料申請(含 E-mail、傳真 Fax 申請)

申請人及應具備文件

本院為提供病友更完善及便民之服務,提供病歷資料影印「網路E-Mail申請服務」及「傳真申請服務」。病友可至「現場申請」或採「E-mail申請」、「傳真申請」等三種方式申請資料。

 

申請說明及流程:

  • 緊急申請者,請至現場櫃台申辦,除部份舊病歷資料在倉儲者,可 90 分鐘領件。
  • 住院病人請向病房護理站書記辦理。
  • 申請出院病歷摘要者,請出院至少 7 日後再申請。
  • 醫師診斷書或醫師證明書,請參閱「診斷、證明書申請」。
  • X 光報告(影像),請洽「放射科」申請,參閱「X光影像申請」。
  • X 光報告(文字),請洽「申辦櫃檯」申請。

電子郵件 E-mail申請 / 傳真申請

現場申請

受理時間

24 小時

星期一~星期五:上午08:00-12:00

                下午13:30-17:30
星期六、星期日或列假日:亦可遞單申請,於上班時間由專人聯繫。

申辦地點

網路:E-mailThis email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.
傳真:Fax(03) 9373436

蘭陽院區門診大廳直走(住出院中心旁)
醫務行政室「申辦櫃檯」

申請流程

  • 下載申請書
    務必確認所需的病歷項目及檢查時間。
    E-mail/傳真方式病歷摘要與資料影本申請書(doc) (odt)」。
    代理人申請資料需再下載「領件委託同意書」
  • 網路:將申請書以電子檔附件 E-mailThis email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.
    (部分 E-mail 可能被醫院防火牆阻擋,請確認是否有本室專人聯絡,以電話聯絡為憑,或改由傳真 Fax 申請)

    傳真:將申請書傳真至Fax:(039373436

    (若週一到週五上班時間中 8:00 - 17:30,可傳真後來電(039325192 轉 分機 11604確認傳真收件無誤。)
  • 週一到週五上午800由專人收件處理,並由電話回覆領件日期。
  • 領件日請至申辦櫃台驗證身分,申辦櫃台繳費後取件。
  • 填寫現場申請書(doc) (odt)
  • 承辦人核對證件(申辦櫃台)
  • 確認所需申請內容及開立繳費單。
    ※須抽調病歷影印者現場等待 90 分鐘,或約定日期後取件。
  • 至申辦櫃台繳費。
  • 憑證件取件(申辦櫃台取件)。
  • 作業時程

    2 (工作日)至櫃台領件。
    例:週一申請,週三領件。
      週二申請,週四領件。
      週三申請,週五領件。
      週四申請,週一領件。(因遇假日順延)
      週五申請,週二領件。(因遇假日順延)
      週六週日申請(同週一申請),週三領件。
    請注意:
    若遇有特殊情形,無法於次 2 日領件之案件,則另行電話通知。

  • 病歷影印或報告影印:
    • 原則上均為「當日取件」現場等候 90 分鐘。
    • 但若病歷頁數過多,需有較長之行政處理時間,將另與申請人協商擇日取件。
    1. 「中文病歷摘要」需送請醫師彙整,至多 14 個工作天。

    取件方式

    申請次 2 日 或 依約定日期,攜帶本人及代理人相關證件(委託書)及供查驗之相關證件,現場取件。

    現場取件。

    申請人及應具備文件

    ※病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,若申辦證件不齊全或為影印本者恕不受理,尚祈見諒!

     

    資料及申請人

    具備文件

    本人申請

    身分證件正本。如:身分證、有照片之健保卡、駕照、護照、居留證等相關證明文件。

    代理人申請

    • 病人身分證件正本。
    • 代理人身分證件正本。
    • 病人之委託同意書正本。

    法定代理人申請

    (未成年人或監護宣告者資料)

    • 法定代理人身分證件正本。
    • 法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿、戶籍謄本或病人身分證件正本)。

    代理人申請
    (未成年人或監護宣告者資料)

    • 法定代理人身分證件正本。
    • 法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)
    • 法定代理人之委託同意書。
    • 代理人身分證件正本。
    • 法院裁決書。
    • 戶籍謄本。

    具繼承權者申請
    (往生者資料申請)

    • 具繼承權者(依民法第 11381144 條規定)之身分證件正本。
    • 與病人之關係證明文件。
    • 病人除戶證明(戶籍謄本)。

    本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本。

    Written by 網站○ Created: Tuesday, 30 September 2014 14:16
    COM_CONTENT_MODIFIED_BY Last Updated: Monday, 21 January 2019 18:05

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