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病歷資料申請(含 E-mail、傳真 Fax 申請)

申請人及應具備文件

本院為提供病友更完善及便民之服務,提供病歷資料影印「網路E-Mail申請服務」及「傳真申請服務」。病友可至「現場申請」或採「E-mail申請」、「傳真申請」等三種方式申請資料。

 

申請說明及流程:

  • 緊急申請者,請至現場櫃台申辦,除部份舊病歷資料在倉儲者,可 90 分鐘領件。
  • 住院病人請向病房護理站書記辦理。
  • 申請出院病歷摘要者,請出院至少 7 日後再申請。
  • 醫師診斷書或醫師證明書,請參閱「診斷、證明書申請」
  • X 光報告(影像),請洽「放射科」申請,參閱「X光影像申請」
  • X 光報告(文字),請洽「申辦櫃檯」申請。

 

 

電子郵件 E-mail申請 / 傳真申請

現場申請

受理時間

24 小時

星期一~星期五:上午08:00-12:00

                下午13:30-17:30
星期六、星期日或列假日:亦可遞單申請,於上班時間由專人聯繫。

申辦地點

網路:E-mail Email住址會使用灌水程式保護機制。你需要啟動Javascript才能觀看它
傳真:Fax(03) 9373436

蘭陽院區門診大廳直走(住出院中心旁)
醫務行政室「申辦櫃檯」

申請流程

    1. 下載申請書
      務必確認所需的病歷項目及檢查時間。
      E-mail/傳真方式病歷摘要與資料影本申請書(doc) (odt)」。
      代理人申請資料需再下載「領件委託同意書」
    2. 網路:將申請書以電子檔附件 E-mail Email住址會使用灌水程式保護機制。你需要啟動Javascript才能觀看它
      (部分 E-mail 可能被醫院防火牆阻擋,請確認是否有本室專人聯絡,以電話聯絡為憑,或改由傳真 Fax 申請)

      傳真:將申請書傳真至Fax:(039373436

      (若週一到週五上班時間中 8:00 - 17:30,可傳真後來電(039325192 轉 分機 11604確認傳真收件無誤。)
    3. 週一到週五上午800由專人收件處理,並由電話回覆領件日期。
    4. 領件日請至申辦櫃台驗證身分,申辦櫃台繳費後取件。
    1. 填寫現場申請書(doc) (odt)
    2. 承辦人核對證件(申辦櫃台)
    3. 確認所需申請內容及開立繳費單。
      ※須抽調病歷影印者現場等待 90 分鐘,或約定日期後取件。
    4. 至申辦櫃台繳費。
    5. 憑證件取件(申辦櫃台取件)。

作業時程

2 (工作日)至櫃台領件。
例:週一申請,週三領件。
  週二申請,週四領件。
  週三申請,週五領件。
  週四申請,週一領件。(因遇假日順延)
  週五申請,週二領件。(因遇假日順延)
  週六週日申請(同週一申請),週三領件。
請注意:
若遇有特殊情形,無法於次 2 日領件之案件,則另行電話通知。

    1. 病歷影印或報告影印:
    • 原則上均為「當日取件」現場等候 90 分鐘。
    • 但若病歷頁數過多,需有較長之行政處理時間,將另與申請人協商擇日取件。
    1. 「中文病歷摘要」需送請醫師彙整,至多 14 個工作天。

取件方式

申請次 2 日 或 依約定日期,攜帶本人及代理人相關證件(委託書)及供查驗之相關證件,現場取件。

現場取件。

 

 

申請人及應具備文件

※病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,若申辦證件不齊全或為影印本者恕不受理,尚祈見諒!

 

資料及申請人

具備文件

本人申請

身分證件正本。如:身分證、有照片之健保卡、駕照、護照、居留證等相關證明文件。

代理人申請

  • 病人身分證件正本。
  • 代理人身分證件正本。
  • 病人之委託同意書正本。

法定代理人申請

(未成年人或監護宣告者資料)

  • 法定代理人身分證件正本。
  • 法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿、戶籍謄本或病人身分證件正本)。

代理人申請
(未成年人或監護宣告者資料)

  • 法定代理人身分證件正本。
  • 法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)
  • 法定代理人之委託同意書。
  • 代理人身分證件正本。
  • 法院裁決書。
  • 戶籍謄本。

具繼承權者申請
(往生者資料申請)

  • 具繼承權者(依民法第 11381144 條規定)之身分證件正本。
  • 與病人之關係證明文件。
  • 病人除戶證明(戶籍謄本)。

本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本。

 

 

申請費用:

    1. 門、急診病歷、出院病歷摘要、檢查報告、其他病歷紀錄(如門診紀錄、急診紀錄、手術紀錄、護理紀錄等):基本調閱費 100 +每頁資料5 元。(當日有就醫者減免100元調閱費)
    2. 中文病歷摘要每科每份200元。

其他注意事項:

    1. 若為保險核保或理賠者,請先洽詢保險公司,具體了解保險公司需要的病歷項目,以便提供正確的資料。
    2. 為確保病人本人隱私,請配合於申請或領件時,提供病人本人身分證正本及委託書,以供查驗、影印存檔。證件不齊全或為影印本者恕不受理,尚祈見諒。
    3. 為能當日取件者完成後由專人電話聯繫取件,通知取件後時間以 5 天為限,未領件視同作廢,如有需要請重新申請。
    4. 詢問電話:(039325192 轉分機:11604

      文件下載:

    1. 病歷資料申請單暨委託書(E-mail、傳真方式)(doc) (odt)
    2. 診斷書、病歷摘要及資料影本申請授權書(保險公司專用)

建立者 網站○ 建立於 2014-09-30, 週二 14:16
修改者 網站○ 更新於 2017-06-22, 週四 08:56

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